Hab\u00edamos hablado de opciones de tratamiento, incluyendo: quir\u00fargicos y no quir\u00fargicos, tanto sus riesgos, complicaciones como recuperaciones. Hablamos sobre el uso de implantes en forma de tornillos, varillas y jaulas, as\u00ed como el uso de biol\u00f3gicos como injertos \u00f3seos y sustitutos de su propio hueso, hueso cadav\u00e9rico, as\u00ed como derivados no humanos. Hablamos sobre la necesidad de una rehabilitaci\u00f3n extensa, la imposibilidad de volver al nivel prequir\u00fargico, entre otros. El paciente estuvo de acuerdo con el plan, que consist\u00eda en una fusi\u00f3n transforaminal intersom\u00e1tica (TLIF) L5-S1 de forma electiva. <\/p>\n
![\"\"](\"\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/image2-18.png\")
<\/figure>\n<\/div>\nEl paciente fue trasladado al quir\u00f3fano, donde se le indujo anestesia general y le administraron un cat\u00e9ter de Foley. Se administraron antibi\u00f3ticos preoperatorios en forma de 2g de Ancef, que se repitieron tras 4 horas de cirug\u00eda. El paciente estaba volcado boca abajo sobre una mesa Jackson de cuatro postes. <\/p>\n\n
Todas las prominencias \u00f3seas estaban bien acolchadas. La parte baja de la espalda estaba preparada y colgada de forma as\u00e9ptica de la manera habitual. Se pidi\u00f3 tiempo muerto. Ten\u00eda una cicatriz que estaba en el lado izquierdo de la l\u00ednea media. <\/p>\n\n
Se realiz\u00f3 una incisi\u00f3n a lo largo del margen derecho de la cicatriz hacia la l\u00ednea media. La incisi\u00f3n se extendi\u00f3 profundamente a trav\u00e9s del tejido subcut\u00e1neo y la fascia. Se alcanz\u00f3 el proceso espinoso y se realiz\u00f3 la disecci\u00f3n a ambos lados del proceso espinoso de la presunta L4, L5 y S1. <\/p>\n\n
La disecci\u00f3n se realiz\u00f3 hasta la l\u00e1mina en el lado derecho de L4 y L5 e insert\u00f3 un Woodson debajo de la l\u00e1mina de la presunta L5. Se tom\u00f3 una radiograf\u00eda en vista lateral y se encontr\u00f3 que el Woodson estaba bajo la l\u00e1mina L5. <\/p>\n\n
El nivel se marc\u00f3 y se realiz\u00f3 una disecci\u00f3n adicional a ambos lados de L5, la inferior L4 y la parte superior de la S1 hasta la articulaci\u00f3n facetaria de L4-5 y L5-S1 a ambos lados. Se realiz\u00f3 una disecci\u00f3n adicional a lo largo del proceso transversal de L5 y ala sacra a ambos lados. <\/p>\n\n
Una vez realizada la disecci\u00f3n, se decidi\u00f3 colocar tornillos pediculares en ambos ped\u00edculos de S1 y L5. Se utilizaba un taladro para marcar un agujero piloto y una palanca de cambios para guiar el agujero a trav\u00e9s del ped\u00edculo de S1 a ambos lados bajo gu\u00eda fluorosc\u00f3pica. Se utilizaba el sonido de la punta de la bola para comprobar la integridad del canal. <\/p>\n\n
Luego se insertaron 40 mm x 6 mm de tornillos pediculares (Depuy Synthes) en cualquiera de los ped\u00edculos de S1 y se revisaron mediante fluoroscopia y se comprobaron que estaban en posici\u00f3n satisfactoria. De manera similar, se realiz\u00f3 un agujero piloto utilizando un taladro a ambos lados del ped\u00edculo de L5 seguido de una palanca de cambios para encontrar el camino bajo fluoroscopia. Se volvi\u00f3 a usar una sonda con punta de bola y se encontr\u00f3 que todas las paredes estaban intactas. De nuevo, se hac\u00eda el golpeteo y se insertaban tornillos pediculares de 6 mm x 45 mm en cualquiera de los ped\u00edculos. <\/p>\n\n
Ahora la laminectom\u00eda de L5 se realiz\u00f3 a ambos lados con el uso de punzones de Kerrison y muelas de cerilla. El pars se dej\u00f3 intacto en el lado derecho, pero el pars fue extirpado en el lado izquierdo con el uso de rebala y un osteotomo. La faceta superior del S1 tambi\u00e9n se elimin\u00f3 con el uso de Kerrisons. Se extrajeron varios fragmentos grandes de disco del foramen S1 izquierdo para descomprimir el nervio. <\/p>\n\n
Se realiz\u00f3 una laminectom\u00eda y descompresi\u00f3n de L5 y S1 bilaterales con punzones de kerrison y se revis\u00f3 con una sonda de Woodson. La discectom\u00eda de L5-S1 se realiz\u00f3 en el lado izquierdo con curettes, afeitadora y hip\u00f3fisis. <\/p>\n
![\"\"](\"\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/image3-14.png\")
<\/figure>\n<\/div>\nSe insert\u00f3 una jaula de prueba y se revis\u00f3 con fluoroscopia y se decidi\u00f3 instalar una jaula de titanio de 9 mm x 36 mm. Se utiliz\u00f3 aloinjerto y se mezcl\u00f3 con injerto auto\u00f3seo morselizado de la l\u00e1mina y proceso espinoso. El espacio entre la jaula y el disco se llenaron con injerto \u00f3seo y se insert\u00f3 y revis\u00f3 mediante fluoroscopia, encontrando una posici\u00f3n satisfactoria. <\/p>\n\n
Se realiz\u00f3 una irrigaci\u00f3n exhaustiva de la herida, se realiz\u00f3 la decorticaci\u00f3n del proceso transversal tanto de la L5, el ala sacro como de las partes del lado derecho, y se insert\u00f3 un injerto \u00f3seo sobre el Fibergraft. Las varillas de 45 mm se usaban para conectar ambos tornillos pediculares a cada lado y los tornillos de fijaci\u00f3n se insertaban, apretaban y apretaban con apriete. <\/p>\n\n
Se tomaron y guardaron las fotos finales. Se aplic\u00f3 Surgiflo mezclado con 40 mg de Solu-Medrol sobre la duramadre expuesta. Durante el proceso de descompresi\u00f3n, apareci\u00f3 un parche de ligamento flavido, que se peg\u00f3 a la duramadre o qued\u00f3 como isla, ya que era muy arriesgado retirarlo. Las ra\u00edces nerviosas estaban completamente descomprimidas. Se logr\u00f3 la hemostasia. <\/p>\n
![\"\"](\"\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/image1-21.png\")
<\/figure>\n<\/div>\nEl cierre de la herida se realizaba en capas por el cirujano pl\u00e1stico y se dictaba por separado. Se repitieron dos gramos de Ancef tras 4 horas de cirug\u00eda. El paciente fue extubado y trasladado a la unidad de recuperaci\u00f3n postoperatoria en estado estable. <\/p>\n\n
![\"\"](\"\/wp-content\/uploads\/2023\/04\/image4-8.png\")
<\/figure>\n<\/div>\n