Estudio de caso: Reemplazo total de cadera en un hombre de 65 años

Un hombre de 65 años se presentó en nuestra oficina con quejas de dolor en la cadera izquierda. El dolor comenzó hace 8 años, pero el paciente no recordaba ningún inicio específico. Desde el inicio, el dolor ha empeorado y al paciente le resulta difícil caminar y levantarse de la posición sentada. Informó haber consultado a varios médicos que le dijeron que tenía necrosis avascular. Estaba buscando opciones quirúrgicas para su dolor de cadera.

El dolor se describió como de intensidad moderada a severa localizada sobre la ingle izquierda, que era constante. Hubo radiación en la rodilla izquierda en actividades como caminar y subir escaleras. El dolor fue descrito como un dolor sordo que cambiaría a agudo en actividades exacerbantes. Recientemente le resultó difícil incluso atarse los cordones de los zapatos. Su tolerancia actual al caminar era menos de una cuadra.

El paciente ha probado previamente el tratamiento en forma de inyecciones de cortisona de cadera, AINE y fisioterapia, pero con un alivio mínimo. No podía ponerse en cuclillas y sentarse con las piernas cruzadas. El paciente trabajaba como contador y su trabajo implicaba viajar frecuentemente, caminar, subir escaleras y sentarse durante períodos prolongados de tiempo. El paciente no podía dormir cómodamente por la noche.

Expresó su consternación por su incapacidad para trabajar eficientemente y por no poder realizar sus actividades diarias. Era un fumador anterior (10 paquetes-año) y un bebedor social. Negó cualquier alergia conocida a los medicamentos. Su historial médico incluía presión arterial alta bien controlada con medicamentos (amlodipino 10 mg). Anteriormente se sometió a una colecistectomía hace 15 años. Negó cualquier historial de trauma o cirugías alrededor de la cadera.

El paciente estaba usando un bastón para deambular. Su andar era antálgico con una fase de postura reducida en el lado izquierdo. Los hombros bilaterales, las espinas ilíacas anteriores y posteriores, la rótula y el maléolo medial estaban al mismo nivel. No hubo evidencia de escoliosis y lordosis lumbar exagerada.

La piel que recubre la cadera izquierda era normal, sin cicatrices ni tractos sinusales. En la palpitación, había sensibilidad en la línea de la articulación anterior izquierda de la cadera. No había plenitud ni hinchazón en la ingle izquierda. No había ganglios linfáticos inguinales agrandados. La potencia y la mayor parte de los músculos bilaterales de las extremidades inferiores estaban intactos.

El rango de movimiento no era restringido sino doloroso en la rotación interna y la abducción. No hubo discrepancia en la longitud de las piernas ni deformidades fijas. El examen de la cadera derecha reveló sensibilidad en el trocánter mayor derecho sugiriendo bursitis. El examen de rodillas y tobillos bilaterales fue normal.

No hubo déficit neurológico distal y el examen sensorial de potencia de las extremidades inferiores fue normal. No hubo anormalidad de la vejiga, función intestinal.
Las imágenes revelaron cambios osteoartríticos de la cadera izquierda con una lesión AVN que involucra el 60% de la cabeza femoral. Se obtuvo una resonancia magnética que reveló necrosis avascular de la cabeza femoral izquierda sin colapso subcondral manifiesto.

Radiografía que muestra la vista AP de la pelvis con ambas articulaciones de la cadera.

Radiografía que muestra la AP y las vistas laterales con patas de rana de la articulación de la cadera izquierda.

Teniendo en cuenta la condición del paciente, y habiendo agotado el manejo conservador, se le ofreció un reemplazo total de cadera izquierda. Los riesgos, beneficios y alternativas se discutieron extensamente con el paciente y su familia. Aceptó seguir adelante con la cirugía.

Operación: Artroplastia total de cadera izquierda.

Implante utilizado: Concha acetabular de 60 mm con tornillo esponjoso de 6,5 mm x 30 mm, con cabeza femoral cerámica de 36 mm, polietileno de 0 grados con cuello angular de 127 grados en el vástago de la cadera.

Descripción del procedimiento: El paciente fue llevado a la sala de operaciones después de obtener el consentimiento informado y firmar el sitio quirúrgico correcto. Los riesgos, beneficios y alternativas se discutieron ampliamente con el paciente antes del procedimiento. El paciente fue llevado al quirófano y la anestesia fue obtenida por el anestesiólogo.

El paciente se colocó definitivamente con la cadera izquierda hacia arriba y la cadera izquierda se cubrió y preparó de la manera estéril habitual. La incisión recta centrada sobre el trocánter mayor se utilizó para la artrotomía. Luego se incidieron tejidos cutáneos y subcutáneos. La fascia se dividió entonces.

El acetábulo fue entonces expuesto. El resto del labrum fue entonces desbridado. El acetábulo fue escariado y la concha final se colocó en posición en la abducción y anteversión correctas.

La cáscara se colocó sobre la copa después de la colocación del tornillo. La atención se dirigió entonces hacia el fémur. Luego se eliminó el resto del tejido en la superficie inferior del trocánter mayor. El fémur se brochó secuencialmente y el broche final se dejó en su posición.

El muñón se colocó sobre la concha y la cabeza se colocó sobre el muñón. El plan pre-robótico se utilizó en la evaluación de la altura. El trocánter menor a la distancia central también se midió preoperatoriamente antes de realizar la resección del cuello y también se comparó después de la colocación del componente de prueba. La cadera se redujo y se probó a través de un rango completo de movimiento y la cadera se mantuvo estable en todos los rangos fisiológicos de movimiento.

La cadera estaba dislocada. A continuación, se eliminaron los componentes del ensayo. Los componentes finales se colocaron en posición. La cadera se redujo de nuevo. Se le dio un lavado completo. Las estructuras posteriores de tejidos blandos se adhirieron al trocánter mayor a través de túneles transóseos. Se dio un lavado completo.

La fascia estaba cerrada, los tejidos cutáneos estaban cerrados, los tejidos subcutáneos estaban cerrados. La piel se cerró con grapas. Luego se aplicó un apósito estéril sobre la herida y el paciente fue trasladado a la unidad de cuidados postoperatorios en condición estable.

Radiografía postoperatoria de la pelvis que muestra AP y vistas laterales.

El informe de patología de la cabeza femoral extirpada sugirió enfermedad degenerativa con necrosis ósea y medular.

La recuperación del paciente fue excelente. El dolor se manejó con oxicodona y acetaminofén. Se utilizó una almohada de abducción y se explicaron al paciente las precauciones de cadera. Se inició aspirina 325 mg dos veces al día para la profilaxis de TVP (trombosis venosa profunda). Las suturas se retiraron el día postoperatorio 14 sin incidentes. No hubo déficit neurológico distal.

Se iniciaron programas de ejercicios en el hogar y fisioterapia para el entrenamiento de la marcha, la prevención de caídas, el fortalecimiento del rango de movimiento que aumenta la edad. Se permitió soportar peso según lo tolerado. Después de tres meses, el paciente volvió a su actividad basal. Tenía algunos que habían regresado al trabajo y estaba muy contento con el resultado.

Descargo de responsabilidad: el nombre, la edad, el sexo, las fechas y los eventos del paciente se han cambiado o modificado para proteger la privacidad del paciente.